La Clinica Agape
Permiso Para Recibir Tratamiento: Con respeto a (Nombre del paciente - Favor de escribir en letras de molde)
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Los medicos y enfermeros de la Clinica Agape son voluntarios o estudiantes que proporcionan cuidados sin pagos expectativos, y la recuperacion de los danos que son causados por ellos son perdidos legalmente debido al intercambio de servicios de cuidados de salud recibidos. Estoy de acuerdo con la previa declaracion y doy mi permiso para que mi nina/nino menor reciba tratamiento en la Clinica Agape.
Escribir el nombre en letras de molde si es diferente al de mas arriba
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Firma ____________________________________ Fecha __________________
Parentesco _______________________________________
Testigo ___________________________________ Fecha __________________
Permission to Treat: Regarding (Patient's name - Please print)
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The physicians and nurses at Agape Clinic are volunteers or students providing care without expectation of compensation and recovery of damages from them is forfeited in exchange for receiving healthcare services. I agree to the preceding statement and give my permission for my/my minor child's treatment at Agape Clinic. Print name if different from above
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Signature ________________________________________ Date ________________
Relation to the Patient _______________________________
Witness _________________________________________ Date ________________
¡Gracias!